Tu salud en tus manos
El proceso de revisión externa
Si tu apelación no sale a tu favor y la aseguradora sigue rechazando tu reclamo (o si tu condición es urgente) tienes el derecho de pedir una revisión externa dentro de 60 días de la decisión final de la aseguradora (algunos planes médicos te dan más tiempo). Las revisiones externas se tienen que decidir dentro de 60 días, y por ley, la aseguradora tiene que atenerse a esa decisión.
Las compañías de seguro rechazan reclamos por un sin fin de razones, pero no tienen que quedarse con la última palabra. Tu tienes derechos y te toca a ti defenderlos. Para más información, o si necesitas ayuda, comunícate con el Comisionado de Seguro o el Programa de Asistencia al Consumidor de tu estado.
A partir del día que rechazaron tu reclamo, tú tienes 180 días (seis meses) para presentar tu apelación. Tienes que completar todos los formularios que requiere tu aseguradora, o puedes enviarle una carta que incluya tu nombre, número de reclamo, y tu número de identificación del seguro. Debes explicar por qué el servicio rechazado fue necesario medicamente, y usualmente ayuda incluir una carta de tu médico que explica la necesidad médica del servicio. Asegúrate de que conserves todos los formularios, documentos y cartas originales relacionados al reclamo y la apelación, porque podrías necesitarlos más tarde. Además, tome notas de todas las conversaciones por teléfono que tengas con tu aseguradora o tu doctor sobre el reclamo, incluyendo la fecha, hora, el nombre y el título de la personas con quien hablaste. Si necesitas ayuda, a veces la oficina de tu médico presentará la apelación de tu parte, o puedes pedirle al Programa de Asistencia al Consumidor de tu estado que lo haga por ti.
Luego de que presentes tu apelación, la aseguradora tiene 30 días para emitir su decisión si aún no has recibido el servicio, y 60 días si ya lo recibiste. Ella te tiene que notificar su decisión final por escrito, y si se decide en tu contra, tiene que incluir instrucciones sobre como solicitar una revisión externa. Si necesitas una decisión rápida porque tu vida o tu habilidad de funcionar corre riesgo, puedes pedir una apelación acelerada (no más de 4 días laborables y aun más rápido si tu situación médica así lo requiera) y puedes pedir una revisión externa de una vez.
