Tu salud en tus manos: Tu derecho a apelar las decisiones de tu seguro médico

El seguro médico es una herramienta esencial para salvaguardar tu salud y tu futuro financiero. Desafortunadamente, a veces tu aseguradora te abandona cuando más la necesitas, y se niega a cubrir un servicio que tú y tu médico consideran necesario. Si alguna vez esto te pasara a ti, no te desalientes ni te dejes vencer. La ley te da el derecho a una apelación interna y a una revisión externa por una entidad independiente, sin costo alguno.

Las compañías de seguros médicos no pueden sencillamente y de forma arbitraria decidir que no pagarán por un servicio médico. Ellos tienen que darte la razón por la cual rechazaron tu reclamo o terminaron tu cobertura, y tienen que informarte específicamente qué es lo que tienes que hacer para disputarlo.

dos maneras de apelar estas decisiones - una apelación interna y una revisión externa. Con la apelación interna, tú le pides a la aseguradora misma que reconsidere su decisión. Con la revisión externa, una entidad aparte e independiente revisa la decisión de la compañía aseguradora.

El proceso de apelación interna

Cuando tu aseguradora rechaza tu reclamo, te tiene que avisar y explicar el por qué, por escrito, dentro de un periodo de tiempo razonable: 15 días en el caso de pre-autorizaciones de tratamientos, 30 días para servicios médicos que ya recibidos y 72 horas para cuidado urgente. Esta notificación debe incluir instrucciones sobre cómo apelar la decisión.

A partir del día que rechazaron tu reclamo, tú tienes 180 días (seis meses) para presentar tu apelación. Tienes que completar todos los formularios que requiere tu aseguradora, o puedes enviarle una carta que incluya tu nombre, número de reclamo, y tu número de identificación del seguro. Debes explicar por qué el servicio rechazado fue necesario medicamente, y usualmente ayuda incluir una carta de tu médico que explica la necesidad médica del servicio. Asegúrate de que conserves todos los formularios, documentos y cartas originales relacionados al reclamo y la apelación, porque podrías necesitarlos más tarde. Además, tome notas de todas las conversaciones por teléfono que tengas con tu aseguradora o tu doctor sobre el reclamo, incluyendo la fecha, hora, el nombre y el título de la personas con quien hablaste. Si necesitas ayuda, a veces la oficina de tu médico presentará la apelación de tu parte, o puedes pedirle al Programa de Asistencia al Consumidor de tu estado que lo haga por ti.

Luego de que presentes tu apelación, la aseguradora tiene 30 días para emitir su decisión si aún no has recibido el servicio, y 60 días si ya lo recibiste. Ella te tiene que notificar su decisión final por escrito, y si se decide en tu contra, tiene que

incluir instrucciones sobre como solicitar una revisión externa. Si necesitas una decisión rápida porque tu vida o tu habilidad de funcionar corre riesgo, puedes pedir una apelación acelerada (no más de 4 días laborables y aun más rápido si tu situación médica así lo requiera) y puedes pedir una revisión externa de una vez.

El proceso de revisión externa

Si tu apelación no sale a tu favor y la aseguradora sigue rechazando tu reclamo (o si tu condición es urgente) tienes el derecho de pedir una revisión externa dentro de 60 días de la decisión final de la aseguradora (algunos planes médicos te dan más tiempo). Las revisiones externas se tienen que decidir dentro de 60 días, y por ley, la aseguradora tiene que atenerse a esa decisión.

Para más información, o si necesitas ayuda, comunícate con el Comisionado de Seguro o el Programa de Asistencia al Consumidor de tu estado.

Sinsi Hernández-Cancio, abogada, analista de políticas de salud, y mamá, tiene casi 20 años de experiencia luchando a favor de la igualdad de los derechos para las mujeres y las familias hispanas, y actualmente es la Directora de Equidad en Salud de Families USA. Envíale tus preguntas directamente a preguntas@familiesusa.org.

Para obtener más información, visita www.cuidadodesalud.gov, o llame al 1-800-318-2596, y para encontrar a un ayudante autorizado para proveer asistencia individual en persona cerca de ti, visita ayudalocal.cuidadodesalud.gov.