Tu salud en tus manos

Hoy retomamos nuestra serie informativa de conceptos clave que debes entender para sacarle el máximo provecho a tu seguro médico. En semanas anteriores expliqué el significado del deducible, los copagos y coseguros, la red de proveedores, el referido, la preautorización y el límite de gastos de bolsillo, también conocido como gastos por cuenta propia. Hoy describiré la explicación de beneficios. Explicación de beneficios: es el documento que te envía tu compañía cada vez que utilizas tu cobertura de salud, y que resume la decisión que tomó la compañía sobre tu reclamación, incluyendo cuánto le pagó al proveedor y cuánto te toca a ti pagarle.

La gran mayoría de los seguros médicos funcionan de la siguiente forma. Cada vez que usas un servicio médico (visitas al doctor, te haces pruebas de sangre o compras una medicina recetada, por ejemplo), el proveedor del servicio (la oficina médica, el laboratorio o la farmacia) le manda una reclamación a tu seguro médico por el costo de dicho servicio. Esta reclamación es como una cuenta que explica el servicio prestado, el diagnóstico, y otros detalles necesarios. El seguro tiene que evaluar la reclamación, decidir si tu plan cubre el servicio que recibiste, y determinar cuánto le va a pagar al proveedor y cuánto te toca pagar a ti. Al procesar tu reclamación, el seguro tiene la obligación de enviarte una explicación de la decisión que tomó, al igual que información de cómo apelar su decisión si así lo deseas. Ese documento se llama la Explicación de Beneficios, (EOB, por sus siglas en inglés). En muchos casos, la explicación de beneficios parece una cuenta pero no lo es, y así lo dice en alguna parte del documento.

Revisar cuidadosamente cada explicación de beneficios es muy importante para asegurarte de que tu seguro está cumpliendo con su responsabilidad y de que tus proveedores no te estén cobrando de más. Por ejemplo, la explicación de beneficios te dirá si tu seguro rechazó la reclamación y por qué. Esto podría ser un problema para ti, porque cuando un seguro rechaza una reclamación, el proveedor te cobrará el costo completo del servicio—algo que sin duda quieres evitar. Hay muchas razones legítimas por las cuales los seguros rechazan reclamaciones. Quizás un servicio no está dentro de la cobertura del plan, o no se considera médicamente necesario, o requería un referido o preautorización que no conseguiste. Pero también los seguros rechazan reclamaciones por error, o sin una razón legítima, y te conviene darle seguimiento y posiblemente apelar la decisión (un proceso que explicaré la semana que viene).

Además, la explicación de beneficios indica cuál es tu responsabilidad financiera, o sea, cuánto el proveedor tiene el derecho de cobrarte. Los proveedores que están dentro de la red de proveedores del plan tienen un contrato con el seguro que establece lo que el seguro les pagará por cada servicio, y lo que les permiten cobrarle al paciente. El cálculo de cuánto te toca pagar depende de varios factores, como si ya cumpliste con el deducible aplicable y la cantidad de copago y coseguro establecido por el plan, entre otros. Es muy importante saber la cantidad que el seguro indica que te toca pagar porque a veces, los proveedores intentan cobrarte de más. Pero si tienes la explicación de beneficios puede ser bastante fácil corregir ese error.

Lo más importante que debes recordar es que nunca debes pagar una cuenta médica que sea inesperadamente alta sin revisar la explicación de beneficios para ese servicio. Si no revisas la explicación de beneficios, podrías acabar pagando mucho más de lo que te toca.

Sinsi Hernández-Cancio, abogada, analista de políticas de salud, y mamá, tiene casi 20 años de experiencia luchando a favor de la igualdad de los derechos para las mujeres y las familias hispanas, y actualmente es la Directora de Equidad en Salud de Families USA, una organización sin fines de lucro no partidista que aboga por mejorar el acceso a cuidado de la salud de alta calidad para todos.

Envíale tus preguntas directamente a preguntas@familiesusa.org.

Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.