Cambio de Medicaid en Nevada podría afectar la continuidad de la atención de salud mental

Cuando Carrie y Jeffrey Olsen adoptaron a su hijo de un año y medio, Daemion, sabían que necesitaría toda una vida de orientación.

“Tiene muchos problemas emocionales”, señaló Carrie Olsen sobre su hijo de ahora 9 años. “Han habido muchos médicos, muchas pruebas, muchos intentos de entenderlo”.

Daemion ha avanzado después de tres años de terapia con un trabajador social clínico con licencia pagado por Medicaid.

Pero ahora su madre teme que un cambio en el programa administrado por el estado, financiado principalmente por el gobierno federal, amenace con deshacer ese progreso.

La agencia estatal que administra Medicaid anunció este verano que pronto limitaría a los pacientes a tres sesiones de terapia antes de requerirles una aprobación previa para continuar el tratamiento.

Los defensores de la salud mental y los proveedores de atención afirman que el cambio retrasará el tratamiento y obligará a algunos profesionales a dejar de tomar Medicaid, dejando a los más vulnerables con menos opciones en un estado que ya ocupa el último lugar en salud mental global y acceso a atención médica de Mental Health America.

Cuidado de racionamiento

Cuando se anunció el cambio, la trabajadora social clínica Pam Roberts se dio cuenta de que tendría que racionar la atención de Daemion hasta que se aprobara su próxima serie de visitas, por lo que ella canceló sus citas de dos a una vez por semana.

En los primeros días sin su cita regular, los problemas emocionales de Daemion lo afectaron. Se escapó por la puerta del perro mientras su madre dormía en la otra habitación, y terminó bajo custodia policial.

“Es como un gato con nueve vidas, y estoy preocupada de que no sea solo un viaje a casa y hablemos: ‘Oye, esa no es una elección segura y podría pasar algo’”, dijo Olsen entre lágrimas durante una entrevista reciente en su casa de Las Vegas.

La política actual permite a los proveedores de Medicaid ofrecer hasta 26 sesiones, seis meses de terapia para un cliente que recibe ayuda una vez a la semana, antes de obtener la aprobación para un tratamiento adicional.

Pero a partir del 15 de agosto, los proveedores de servicios de salud mental de Nevada que acepten Medicaid para servicios de psicoterapia y neuroterapia, incluida terapia individual, grupal y biorretroalimentación, deberán obtener esa aprobación antes de la cuarta sesión de un cliente.

El cambio afecta directamente a los beneficiarios de Medicaid de tarifa por servicio: aproximadamente una cuarta parte de los 650 mil residentes de Nevada asegurados a través del programa.

Los grupos de atención administrada, que cubren el 75 por ciento restante, pueden seguir el ejemplo del estado o establecer sus propias reglas de autorización previa. De las tres organizaciones activas en Nevada, Anthem Blue Cross Blue Shield y SilverSummit Healthplan no planean cambiar sus políticas, mientras que Health Plan of Nevada declinó hacer comentarios, de acuerdo con funcionarios estatales.

Previniendo el fraude

El cambio por parte de la División de Financiamiento y Política de Atención Médica del estado fue provocado por lo que el estado asegura que fue un aumento en el fraude, incluida la sobrefacturación de servicios y reclamos falsos por servicios no provistos.

Una auditoría de octubre de 2017 que examinó los reembolsos por servicios ambulatorios de salud del comportamiento descubrió que el estado había pagado indebidamente hasta 8.8 mdd en el año fiscal 2016, por ejemplo.

Pero los proveedores, especialmente aquellos con pequeñas prácticas, comentaron que el cambio en las reglas los inundará con el papeleo.

“Es menos costoso para mí no tomar Medicaid”, destacó Adrianna Wechsler Zimring, psicóloga de Las Vegas y ex presidenta de la Asociación de Psicología de Nevada. “Es más barato para mí proporcionar terapia gratis debido a toda la cantidad de tiempo, energía y recursos que debo de tener … para poder estar al día con los requisitos de Medicaid que cambian constantemente”.

Los psicólogos y otros proveedores de salud mental expresaron su preocupación sobre la política propuesta en un taller público a fines de junio. En ese momento, el nuevo requisito, llamado autorización previa, habría ordenado que los proveedores presentaran la documentación después de una sesión.

Se cambió a tres sesiones después de que los terapeutas explicaran que no tendrían suficiente información sobre un paciente después de la visita inicial para evitar la negación del reclamo, comentó la administradora de Medicaid Marta Jensen.

“Creo que uno de los conceptos erróneos es que esto ha sido una reducción en los servicios. Simplemente no lo es”, señaló Jensen. “Se trata de poner las herramientas en primer plano para garantizar que la necesidad médica esté presente”.

También dijo que las demoras en recibir tratamiento adicional deberían ser mínimas, con el 99 por ciento de las solicitudes de autorización previa actualmente procesadas dentro de los cinco días hábiles.

Sin embargo, ese no es el caso cuando los reclamos son denegados y deben ser apelados, detalló Wechsler Zimring. En ese caso, comentó, una o dos horas adicionales de papeleo por cliente pueden fácilmente aumentar a cinco horas más.

Y los proveedores argumentan que ha tomado hasta dos o tres semanas resolver las apelaciones en algunos casos.

“Medicaid puede decir: ‘Oh, está bien, está bien. Simplemente haga que su terapeuta escriba una autorización previa, “pero no es tan simple para el terapeuta”, destacó Roberts, trabajador social de Daemion. “Eso requiere que tengan … un personal administrativo, pero una pequeña consulta privada no puede permitirse un personal administrativo”.

Si bien el cambio afectará principalmente a los niños en las prácticas de Roberts y Wechsler Zimring, afectará a todos los grupos de edades.

Nada del ‘hashtag Vegas fuerte’

Los supervivientes del tiroteo del festival Route 91 Harvest que todavía están en terapia, por ejemplo, podrían tener que dejar de ver a su terapeuta por un tiempo si están cubiertos por Medicaid y no han sido aprobados a través del proceso de autorización previa del estado.

“Esto no parece muy fuerte para el Hashtag Vegas para mí”, criticó Wechsler Zimring.

Cody Phinney, administrador adjunto de la División de Financiamiento y Política de Atención Médica, agregó que las autorizaciones previas ayudarán a la agencia a “proteger la calidad y la cantidad de servicios para la población a la que servimos”.

Los datos del estado mostraron que los $738 mil 84 para los servicios de neuroterapia facturados a Medicaid en el año fiscal 2013 habían aumentado un 2,345 por ciento, a más de 18 mdd, en el año fiscal actual hasta abril.

“No se trata solo de costos. Personalmente, me parece difícil cuando veo que recibimos facturas que no están asociadas a ningún servicio”, argumentó. “Si no hay autorización previa y no hay una detención en el sistema, esas facturas solo se pagan y luego tenemos que tratar de recuperarnos de ese proveedor”.

Chuck Duarte, el ex administrador de Medicaid del estado y ahora director ejecutivo de Community Health Alliance, está de acuerdo en que el fraude es un problema, pero dijo que las autorizaciones previas son una herramienta deficiente para tratar de combatir.

Ahora, describió, la carga recaerá sobre los proveedores que prestan legítimamente servicios y pacientes, cuya atención se retrasa en última instancia y cuya salud mental puede sufrir.

“Imagínese si en el mundo de la medicina, no pudiera hacer pruebas de detección de cáncer y trabajar con el paciente, y dijo: ‘Sólo lo trataremos cuando tenga cáncer’”, señaló Duarte. “Así es como se siente”.