Las negaciones de solicitudes de reembolso de seguro médico van en aumento y son cada vez más extrañas

Millones de estadounidenses se han topado en los últimos años con esta experiencia: presentar una reclamación al seguro de atención a la salud que en otro momento podría haber sido pagada inmediatamente pero que, ahora, es negada con la misma rapidez.

Si la experiencia y la explicación de la aseguradora parecen a menudo arbitrarias y absurdas, puede deberse a que cada vez es más probable que las compañías empleen algoritmos informáticos o personas con poca experiencia en la materia para negar rápidamente las reclamaciones -a veces en lotes- sin revisar el historial médico del paciente. Un puesto de trabajo en una empresa era el de “enfermero de negaciones”.

Es una forma práctica de que las aseguradoras mantengan altos sus ingresos, y solo el tipo de cosas que las estipulaciones de la Ley de Asistencia a la Salud Asequible (ACA) pretendían evitar. Como la ley prohibía a las aseguradoras desplegar medidas que antes protegían los beneficios, como negarse a cubrir a pacientes con enfermedades preexistentes, a los autores les preocupaba que las aseguradoras lo compensaran aumentando el número de negaciones.

Por ello, la ley encargó al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) que monitoreara las negaciones de planes de salud en el mercado de ACA y los ofrecidos a través de empleadores y aseguradoras. No ha cumplido ese encargo. Así, las negaciones se han convertido en otra parte previsible y miserable de la experiencia del paciente, con innumerables estadounidenses injustamente obligados a pagar de su bolsillo o, ante esa perspectiva, renunciar a la ayuda médica necesaria.

Un estudio reciente de Kaiser Family Foundation (KFF) sobre los planes de ACA reveló que, incluso cuando los pacientes recibían atención de médicos de la red -médicos y hospitales aprobados por estas mismas aseguradoras-, las compañías en 2021 negaban, por promedio, el 17 por ciento de las reclamaciones. Una aseguradora negó el 49 por ciento de las reclamaciones en 2021; las negaciones de otra alcanzaron un asombroso 80 por ciento en 2020.

A pesar del impacto potencialmente nefasto que tienen las negaciones en la salud o la economía de los pacientes, los datos muestran que solo se recurre una vez de cada 500 casos.

Algunas negaciones desconcertantes

A veces, las negaciones de las aseguradoras desafían no solo los estándares médicos, sino también la lógica humana. He aquí una muestra recopilada para el proyecto conjunto de KFF Health News-NPR “La factura del mes”.

Dean Peterson, de Los Ángeles, se mostró “conmocionado” cuando le negaron el pago de una intervención cardiaca para tratar una arritmia que le había provocado un desmayo con una frecuencia cardiaca de 300 latidos por minuto. Después de todo, contaba con la aprobación previa de la aseguradora para la costosa intervención (143,206 dólares). Más confusa aún, la carta de negación decía que la reclamación había sido rechazada porque había “solicitado cobertura para inyecciones en los nervios de su columna vertebral” (no lo había hecho) que “no eran médicamente necesarias”. Meses después, tras decenas de llamadas y la ayuda de un activista de pacientes, la situación sigue sin resolverse.

Una aseguradora envió directamente una carta a un recién nacido negándole la cobertura de su cuarto día en una unidad de cuidados intensivos neonatales. “Bebes de un biberón”, decía la notificación de negación, y “respiras por ti mismo”. Ojalá el bebé supiera leer.

El hijo universitario de Deirdre O’Reilly, que sufría una reacción alérgica anafiláctica potencialmente mortal, fue salvado gracias a inyecciones de epinefrina y esteroides administrados por vía intravenosa en la sala de urgencias de un hospital. Su madre, aliviada por la noticia, no lo estuvo tanto al ser informada por la aseguradora familiar de que el tratamiento “no era médicamente necesario”.

O’Reilly es médico de cuidados intensivos en la Universidad de Vermont.

“Lo peor no fue el dinero que debíamos”, dijo sobre la factura de 4,792 dólares. “Lo peor fue que las cartas de negación no tenían sentido: la mayoría eran páginas de sin sentidos”. Ha presentado dos recursos, hasta ahora sin éxito.

Algunas negaciones son, por supuesto, bien consideradas, y algunas aseguradoras niegan solo el dos por ciento de las reclamaciones, según el estudio de la KFF. Pero el aumento de las negaciones, y los razonamientos constantemente extraños que se ofrecen, podrían explicarse, en parte, por una investigación de ProPublica sobre Cigna, un gigante de los seguros, con 170 millones de clientes en todo el mundo.

Revisiones fáciles y baratas

La investigación de ProPublica descubrió que un sistema automatizado, llamado PXDX, permitía a los revisores médicos de Cigna dar el visto bueno a 50 historiales en 10 segundos, presumiblemente sin examinar los historiales de los pacientes.

Hace décadas, las revisiones de las aseguradoras se reservaban a una pequeña fracción de los tratamientos caros para asegurarse de que los proveedores no hacían sus pedidos pensando en los beneficios y no en las necesidades de los pacientes.

Estas revisiones -y las negaciones- se han extendido ahora a las intervenciones y necesidades médicas más mundanas, como los inhaladores para el asma o los medicamentos para el corazón que un paciente toma desde hace meses o años. Lo que se aprueba o deniega puede basarse en los contratos cambiantes de una aseguradora con los fabricantes de fármacos y dispositivos, más que en el tratamiento óptimo del paciente.

La automatización abarata y facilita las revisiones. Un estudio de 2020 calculaba que la tramitación automatizada de las reclamaciones les ahorra a las aseguradoras de Estados Unidos más de 11 mil millones de dólares anuales.

Pero impugnar una negación puede llevar horas de tiempo de pacientes y médicos. Mucha gente no tiene los conocimientos o la resistencia para asumir la tarea, a menos que la factura sea especialmente elevada o el tratamiento salve obviamente la vida.

La Ley de Asistencia a la Salud Asequible establece claramente que el HHS “recopilará” los datos sobre las negaciones de las aseguradoras de salud privadas y los planes de salud colectivos, y se supone que pondrá esa información a disposición del público. Los datos también deben estar a disposición de los comisionados de seguros estatales, que comparten con el HHS las funciones de supervisión y de intentar frenar los abusos.

Según Karen Pollitz, una de las autoras del estudio de KFF, hasta la fecha la recopilación de información ha sido irregular y se ha limitado a un pequeño subconjunto de planes, y los datos no se auditan para garantizar que estén completos.

El HHS no respondió a las solicitudes de comentarios.

El gobierno tiene el poder y el deber de poner fin a la manguera de negaciones imprudentes que perjudican a los pacientes financiera y médicamente. Tal vez haya llegado el momento de que comience la investigación y la aplicación obligatorias.