Tu salud en tus manos
Hoy continuamos con nuestra serie de conceptos esenciales para sacarle el máximo provecho a tu seguro de salud. En semanas anteriores expliqué el significado de los conceptos deducible, copagos y coseguros, red de proveedores, referido y preautorización, límite de gastos de tu bolsillo (también conocido como gastos por cuenta propia), y la explicación de beneficios. Hoy continuamos explicando como hacer valer tu derecho de apelación. Derecho de apelación: el derecho que tienes de pedirle a tu seguro que vuelva a revisar una decisión que tomó.
Como expliqué en una columna anterior, a veces los seguros de salud se niegan a cubrir un servicio que tú y tu médico consideran necesarios. Sin embargo, no hay que aceptar esa decisión—tienes el derecho a que tu seguro reconsidere su decisión. Cerca de la mitad de las personas que apelan las decisiones de sus seguros salen ganando.
Los primeros pasos
Para empezar, tienes 180 dias (aproximadamente seis meses) para apelar una decisión de tu seguro. Primero debes revisar bien la Explicación de Beneficios que te envió el seguro que rechaza la reclamación para entender la razón detrás del rechazo, y las instrucciones de cómo disputar la decisión. Luego, vale la pena llamar al seguro para que te expliquen de forma más detallada cuál fue el problema con la reclamación, y los pasos a seguir para apelar la decisión. Además, pregúntale a la oficina del médico u otro proveedor que te dio dicho servicio si puede ayudarte a apelar la decisión. En algunos casos, ellos se encargan y te puedes ahorrar el trabajo—aunque siempre debes mantenerte al tanto del proceso.
Los dos niveles de apelación
Hay dos formas de apelar una decisión de tu seguro: una apelación interna y una revisión externa. Usualmente se comienza con una apelación interna, en la cual le pides a tu seguro, por escrito, que reconsidere su propia decisión. La revisión externa requiere que una entidad aparte e independiente revise la decisión. En general, las personas recurren a una revisión externa si la apelación interna no funcionó a su favor. Cómo hacer una apelación interna
Vamos a asumir que ya Las compañías de seguros médicos no pueden sencillamente y de forma arbitraria decidir que no pagarán por un servicio médico. Ellos tienen que darte la razón por la cual rechazaron tu reclamo o terminaron tu cobertura, y tienen que informarte específicamente qué es lo que tienes que hacer para disputarlo. Hay dos maneras de apelar estas decisiones – una apelación interna y una revisión externa. Con la apelación interna, tú le pides a la aseguradora misma que reconsidere su decisión. Con la revisión externa, una entidad aparte e independiente revisa la decisión de la compañía aseguradora.
