Llevo varias semanas dedicando esta columna a ayudarte a entender bien cómo funcionan los seguros médicos para que le saques el máximo provecho a los beneficios de esta importante inversión en el futuro tuyo y de tu familia. Ya expliqué lo que son el deducible, los copagos y coseguros y la red de proveedores.Hoy seguimos con dos conceptos importantes relacionados: los referidos y las preautorizaciones.
Referido: Permiso u orden que el médico primario debe dar para que el seguro médico cubra servicios especializados.
La palabra “referido” puede significar distintas cosas, pero es muy importante que entiendas su significado en el contexto de los seguros médicos. Algunos tipos de seguros, generalmente conocidos como “PPO”, te permiten atenderte con especialistas sin permiso o autorización previa de tu médico primario, que en algunos países también es conocido como médico de cabecera.
Si eres parte de un PPO, no tienes que entregarle un documento al especialista para que tu seguro cubra el servicio que vas a recibir.
Pero otros tipos de seguros, generalmente conocidos como “HMO”, requieren que antes de ver a un especialista (como un cardiólogo, ortopeda o neurólogo) o recibir ciertos servicios especializados (como terapia física) vayas a tu médico primario para que este determine si realmente necesitas ese nivel de atención.
Si tu médico primario determina que sí necesitas cuidado especializado, este te entregará un documento, llamado referido, que autoriza e indica que necesitas ese nivel de atención especializada. Si no le entregas el referido al especialista, el seguro no cubrirá el servicio.
Los HMO usualmente requieren que escojas a un médico primario, el cual servirá como punto de inicio para la mayoría de los servicios médicos que necesites.
Es sumamente importante que sepas si tu seguro requiere referidos para cuidados provistos por alguien que no es tu médico primario. Si ese es el caso, y recibes servicios especializados sin tener un referido, el plan generalmente no cubrirá el servicio y te tocará a ti pagar el costo entero del mismo.
Preautorización: Permiso que la compañía de seguros otorga para que un seguro médico cubra ciertos servicios especializados.
La preautorización (a veces conocida como precertificación) se puede entender como un paso adicional al referido. En el caso de algunos servicios, no basta con que tu médico, ya sea primario o especialista, te dé una orden o referido; también vas a tener que pedirle permiso a tu seguro antes de recibir el servicio para que este determine si el mismo es médicamente necesario, excepto en casos de emergencia.
La preautorización suele necesitarse más típicamente para servicios como terapia física, algunos exámenes diagnósticos, cirugías, y hospitalizaciones. Casi siempre es la oficina médica que ordena dicho servicio la que se comunica con el seguro médico para obtener la precertificación.
Al igual que con el referido, es muy importante que sepas cuáles servicios requieren preautorización en tu plan. Puede ser muy difícil lograr que tu plan cubra un servicio si no conseguiste preautorización para el mismo, y el resultado de eso sería que tú tendrías que pagar el costo completo del mismo.
El seguro médico puede ayudarte a ahorrar mucho dinero en tus gastos médicos pero, para realizar esos ahorros, tienes que cumplir con las reglas de referidos y preautorizaciones de tu plan particular. El no hacerlo te podría costar mucho más de lo que esperabas.
Sinsi Hernández-Cancio, abogada, analista de políticas de salud, y mamá, tiene casi 20 años de experiencia luchando a favor de la igualdad de los derechos para las mujeres y las familias hispanas, y actualmente es la Directora de Equidad en Salud de Families USA, una organización sin fines de lucro no partidista que aboga por mejorar el acceso a cuidado de la salud de alta calidad para todos.
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Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.